Tecnociencia

Cuatro horas y media contra la discapacidad

Se trata de la ventana de tiempo que existe para tratar con fármacos a quienes sufren un accidente cerebrovascular de tipo isquémico, que es el más frecuente. Esta clase de eventos está retrocediendo como causa de mortalidad pero se erige como principal motivo de secuelas incapacitantes a largo plazo.

Casi el 95% de los eventos cerebrovasculares se puede prevenir porque la mayoría está relacionado con los factores de riesgo vascular: hipertensión, colesterol elevado, diabetes, sedentarismo, obesidad, tabaquismo… «todas cosas que uno puede ir modificando y reducir así el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV)», explicó en una entrevista con La Prensa la doctora María Cristina Zurru, médica neuróloga, especialista en enfermedad cerebrovascular, a cargo del área de Enfermedad Cerebrovascular del Hospital Italiano.

Solo un porcentaje muy pequeño de los casos, un 5%, se da de forma secundaria a un proceso malformativo, en cuyo caso no se puede encontrar en los controles de salud habituales, aclaró la experta.
Pese a su caracter prevenible, el ACV tiene aún una alta incidencia (afectará a una de cada cuatro personas en el mundo) y a gran parte de los pacientes los toma por sorpresa, es decir sin que supieran que tenían mayor riesgo de padecer este tipo de evento.

Consultada sobre los motivos detrás de esta realidad, Zurru la atribuyó al aumento de la expectativa de vida de la población -tanto a nivel mundial como regional-, dado que esta es una enfermedad cuyo riesgo de padecerla aumenta con la edad, tanto para hombres como para mujeres.

«Por otro lado, hay muchos hábitos de vida no saludables: comer una dieta que no es mediterránea sino de comida rápida, hay una epidemia de obesidad y sobrepeso, hay bajos controles de prevención primaria, que también hacen aumentar la incidencia», añadió.

«Nuestra región además está yendo a un envejecimiento de la población. Tenemos bajas tasas de nacimientos y de fecundidad y población cada vez más anciana. Esto hace que estemos con otro tipo de epidemiología. Bajaron mucho las enfermedades infecciosas y están aumentando las enfermedades vasculares, que se relacionan al envejecimiento poblacional», subrayó la neuróloga.

– ¿Qué percepción tiene sobre el conocimiento que hay en la población del ACV?

– Ha mejorado mucho. En los últimos años se han hecho múltiples campañas y ayudó que en todo el mundo se pusieran de acuerdo en que la semana del 29 de octubre se hiciera la concientización al mismo tiempo. Con lo cual, uno percibe que la gente está más informada.

– A nivel estatal no se ven tantas campañas.

– Es complejo. Este año hemos tenido algunas conversaciones con la Legislatura porteña para tratar de hacer en la Ciudad de Buenos Aires la «Semana del ACV» con el objetivo de concientizar. Hay cosas que se están haciendo en algunas provincias… El Estado está trabajando mucho en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Se han hecho muchas campañas para el control de la diabetes, del colesterol y de la presión arterial, tratando de prevenir las enfermedades vasculares, entre ellas el ACV. Hay menos campañas en relación a los síntomas de alerta del ACV. Primero se debe trabajar poblacionalmente en reducir el impacto de estas ECNT porque están aumentando sustancialmente y se cree que serán la principal causa de muerte de nuestra población, ya sea por infarto de miocardio o por ACV en los próximos años. Ya la Organización Mundial de la Salud (OMS) habla de la epidemia de enfermedad vascular en América latina.

Por otro lado, también es importante conocer los síntomas de alerta porque si fallaron todos los mecanismos de prevención y alguien va a tener un evento cerebrovascular es importante alertarlos porque la chance de ayudarlos en esa circunstancia es «tiempo dependiente»: cuanto antes llega un paciente al hospital, más chances vamos a tener de poder ofrecer tratamientos para disminuir el daño, para evitar una discapacidad severa.

ALERTAS

– ¿Cuáles son los signos de alerta?

– Hay muchos síntomas para un ACV pero a nivel mundial se eligieron fundamentalmente tres: la asimetría de la cara, la debilidad del brazo y la presencia de trastornos para hablar. En Estados Unidos se usa una escala que se llama «FAST» (haciendo referencia a Face, por cara; Arm por brazo; Speech por habla, y Time por el tiempo).

Cuando alguien tiene alguno de esos síntomas es importante poder tomar el tiempo de cuándo comenzó. Esa es una de las primeras cosas que le preguntamos al paciente al llegar al hospital. Ante la aparición brusca de cualquiera de estos síntomas lo ideal es que alguien pida un servicio de emergencias para ser trasladado al hospital, porque allí se pueden empezar a hacer controles. Cuando llega al hospital se le hace un examen físico, alguna determinación de laboratorio, una glucemia capilar y, rápidamente, una tomografía. Esto último es importante porque nos va a indicar qué tipo de ACV tenemos: si es isquémico (que se da en el 87% de los casos) y se produce cuando un vaso sanguíneo se tapa y hay una parte del cerebro que se está infartando; o si es un ACV hemorrágico que es cuando un vaso se rompió y puede haber sangre dentro del cerebro o en las cubiertas del cerebro.

Si es un ACV isquémico, tenemos que ver si hay una arteria obstruida. Hay dos formas de desobstruirla: si viene el paciente muy precozmente, con drogas. Se le da un trombolítico para disolver el coágulo, que puede suministrarse hasta 4,5 horas después de iniciado el ACV. Y, en los pacientes que tienen un vaso grande obstruido, existe la posibilidad de sacarle el coágulo con un catéter mediante angiografía.
Suponiendo que el paciente tenga un hematoma, es decir que tenga una arteria que se rompió, hay que ver primero si tiene criterios de cirugía de urgencia o no y tratar de ver si con eso uno puede disminuir el daño neurológico.

MENOS MUERTES

– ¿En la actualidad hay menos muertes por ACV?

– El problema es que el ACV está retrocediendo como causa de mortalidad, ya en Estados Unidos es la quinta, en nuestro país si uno toma un promedio es la tercera, pero sigue siendo una causa muy frecuente de discapacidad a largo plazo. Lo que uno intenta al hacer el tratamiento es disminuir el impacto de la discapacidad y si uno pudiera ver a los pacientes muy precozmente, probablemente podríamos tener entre un 30 a 40% de pacientes que queden sin discapacidad, lo cual es mucho.

– ¿Cuáles son los errores que no hay que cometer ante síntomas de un ACV?

– Si alguien tiene un dolor de cabeza importantísimo, de instalación súbita, de intensidad máxima, que los pacientes refieren «como si se me hubiera roto algo en la cabeza», tienen que concurrir al médico. Si se tiene esa cefalea y se perdió la conciencia transitoriamente, sí o sí tiene que ir a que lo vean. Si alguien tiene síntomas de dificultades para hablar o mover una parte del cuerpo, se le cayó la cara o siente un cuadro de inestabilidad súbita o algún trastorno visual, debe concurrir al médico aún aunque los síntomas hayan desaparecido porque a veces los síntomas pueden durar unos minutitos desaparecer y las personas pasarlo por alto.

Ese es un error muy común porque probablemente lo que haya tenido es un ataque isquémico transitorio y eso es un ACV muy menor que obliga a estudiar cuáles factores predisponentes existen para prevenir males mayores. Muchas veces un paciente que tiene una isquemia transitoria no se estudia, se queda en su casa, y la próxima vez que hace los síntomas no son reversibles.
Por otra parte, muchas personas tienen tensiómetro en la casa y ante los primeros síntomas se toman la presión. Habitualmente cuando alguien tiene un ACV la presión está alta y esto se debe a un mecanismo compensador del cerebro. Sin embargo, no deben tomar ninguna medicación antihipertensiva hasta que no los evalúe el médico porque muchas veces esto que hacen para bajarle la presión, lejos de beneficiarla, la perjudica.

LLEGAR TARDE

– ¿En qué proporción aumenta el riesgo de discapacidad en función del tiempo que se tarda en tratar el ACV?

– El mecanismo que más reduce la discapacidad, que es el trombolítico por vía endovenosa, tiene un tiempo limitado de uso desde que comenzaron los síntomas de hasta 4,5 horas. De los pacientes tratados en este lapso de tiempo, un 30% queda sin ninguna discapacidad o con una discapacidad muy leve que no le impide hacer todas sus tareas como lo hacía antes.

Cuando se trabaja por arriba de las 4,5 horas y se realiza trombectomía, en general, los pacientes quedan con algún tipo de secuela que es muy diversa y la proporción que queda completamente asintomático es menor. Por eso, tiempo es cerebro.

– Teniendo en cuenta el nivel de discapacidad por ACV que hay, se infiere que la mayoría de los pacientes no actúa a tiempo…

– Así es. Por eso estamos reforzando en muchas instituciones del país mediante campañas y charlas el alerta sobre los síntomas, ya que es crucial para que los pacientes no tengan una discapacidad severa. Tampoco hay que descuidar lo que es la prevención primaria. Hay que bajar la incidencia que estamos teniendo y eso se puede hacer muy bien controlando los factores de riesgo. El problema es que no hay hábitos de controles en salud: la gente va al médico cuando tiene algún síntoma. Se debería ir periódicamente para hacerse un laboratorio, para que le tomen la presión -puede estar con la presión arterial elevada sin saberlo muchos años- o puede estar con el colesterol elevado muchos años sin enterarse, y se entera cuando hace un ACV… pero ya es tarde.

– ¿Hay fácil acceso a los tratamientos en los hospitales argentinos?

– Nuestro país tiene el sistema de salud muy fragmentado, con distintos estamentos administrativos que no están interrelacionados. Estamos tratando de trabajar en Ciudad de Buenos Aires y se ha hecho en otras provincias como Neuquén, Tucumán, La Rioja, para replicar lo que hacen otros países, que es regionalizar la atención del ACV. Esto significa tener claramente identificados los hospitales que tienen los elementos para el tratamiento y poder derivar al paciente al lugar más cercano que tenga los medios para estudiarlo. Porque tenemos hospitales generales de agudos que no tienen tomógrafo y si no lo tienen no es posible hacer el diagnóstico inicial. El trombolítico se puede pasar con teleasistencia, es decir que a veces ni siquiera es necesario que haya un neurólogo si hay un emergentólogo bien entrenado y uno lo puede teleasistir con las imágenes, tratando al paciente a distancia. Esto se hace en el mundo. De este modo se dejan los centros más complejos, que son los que tienen capacidad para hacer la extracción del coágulo por vía endovascular y que no hay tantos en nuestro país porque eso requiere un expertise muy marcado, como centros de segunda derivación.

Esta es una deuda en nuestro país, aunque no es fácil implementarlo por la fragmentación del sistema de salud.

SECUELAS

– ¿Cuáles son las secuelas más habituales del ACV y en qué consiste el proceso de rehabilitación?

– Las más habituales son motoras o del lenguaje. El proceso de rehabilitación comienza en la internación. Ya desde el momento agudo se tiene que hacer una evaluación del daño, empezar con kinesiología motora para la movilización, para lograr sentar al paciente en la cama, ver si tiene valores que permitan pararlo y ver cómo se sostiene, también rehabilitar el lenguaje, ver la parte deglutoria que es muy importante. Muchos pacientes tienen trastornos de la deglución y eso puede predisponerlos a tener una neumonía. Esa es una complicación muy grave. Así que inicialmente lo tienen que ver los fonoaudiólogos para evaluar la deglución y determinar si es necesario modificar la textura de los alimentos o la colocación de una sonda hasta que eso se rehabilite.

También es importante evaluar cuál es la situación del paciente en la casa, si tiene barreras arquitectónicas que haya que ir modificando para cuando sea egresado del hospital, o si es un paciente que por su complejidad deberá ir a un centro de rehabilitación y continuar la internación en rehabilitación. Lo ideal es que los pacientes que tienen varias áreas para rehabilitar -deglutoria, motora y del lenguaje- vayan a un centro de rehabilitación y que hagan todo junto en forma integrada. El proceso lleva mucho tiempo, generalmente meses. Lo importante es comenzarlo ya desde el momento agudo.